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Dati Residenza
 
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Comune: (*)  Cap: (*)     Provincia: (*) 
 
Dati Rivendita
 
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Via / Piazza: (*)  N° Civico: (*) 
 
Comune: (*)  Cap: (*)     Provincia: (*) 
 
Telefono: (*)  Fax: (*) 
 
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Dati Bancari
 
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Codice Iban: (*)  Intestazione del c/c: (*) 
 
ULTERIORI INFORMAZIONI

Acquisizione dell’Associato per:
 
CAMBIO ENTE
        Titolarità dal:  (gg/mm/aaaa)
 
Oppure in occasione di:
 
SUBENTRO (Art. 28 – 31 – 7 - assegnaz. per asta) 
        Precedente titolarità della Rivendita/Ricevitoria:     

Servizi richiesti / Coperture fidejussorie richieste:

 Novennale
 Rateizzazione Una Tantum
 Trasporto Tabacchi
 Fido Tabacchi    levata sett     levata quind     per € 
 Lotto    fidejussione per €   polizza furto per € 
 Gratta e vinci    per € 
 Riscossione Bollo auto    per € 
 Valori bollati telematici    plafond mensile per € 
 Servizi Lis    per € 
 

(*) = Obbligatorio
 
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